SciELO - Brazil - Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro Cadeia de valor da saúde: um modelo para o sistema de saúde brasileiro

Healthcare value chain: a model for the Brazilian healthcare system

Key words: Healthcare management, Strategic management, Healthcare services, Value chain

Deve-se considerar que há algumas similaridades entre o sistema de saúde brasileiro e o norte americano, tais como: (1) estrutura de financiamento: no Brasil, 42 do financiamento é público e 58 privado, distribuição é similar à dos Estados Unidos (45 público e 55 privado)23; (2) estrutura da oferta de serviços: tanto nos Estados Unidos22,24 quanto no Brasil, a maior parte da oferta de serviços de saúde é de propriedade privada (no Brasil, 62 dos estabelecimentos com internação, 68 dos leitos hospitalares e 92 das unidades prestadoras de serviços de medicina diagnóstica são privados25). Para reforçar o compromisso de oferecer o melhor atendimento aos nossos clientes, informamos que todos os seus negócios, saldos, produtos e serviços serão automaticamente transferidos para uma nova conta em uma nova agência, mantendo toda a conveniência de sempre.

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Os autores consideram oito grupos de participantes: (1) pacientes; (2) médicos; (3) farmácias, fornecedores de equipamentos médicos, prestadores de serviços médicos e de medicina alternativa; (4) hospitais; (5) operadoras de planos de saúde; (6) empregadores; (7) governo; e (8) fabricantes de produtos farmacêuticos. O segundo elo horizontal aborda as atividades de distribuição de produtos e serviços de saúde. Ele é composto pela distribuição de produtos médicos e farmacêuticos, comercialização de serviços (ex. : venda de planos de saúde) e atividades inerentes ao varejo especializado (ex. : drogarias e varejo de produtos médicos hospitalares) e generalista. Sua missão é comercializar os serviços e distribuir os produtos utilizados no setor e, dessa forma, agregar valor de conveniência e disponibilidade. A cadeia de valor da saúde de Porter e Teisberg12 é representada por meio de atividades o que não ocorre com os demais modelos pesquisados, que adotam uma classificação segundo empresas participantes.

No SUS, um relatório do Banco Mundial apontou inadequação da estrutura de incentivos. Segundo esse estudo, o SUS opera com muitos incentivos embutidos e implícitos inerentes à complexidade do sistema , que geram ineficiências ou má qualidade da assistência à saúde44. Certamente houve destacados avanços nesse sistema desde que foi instituído, em 1988. Não obstante, ainda há importantes desafios pela frente, particularmente ao compararmos com outros sistemas universais consolidados há mais tempo, tais como aqueles encontrados na Alemanha, Canadá, Japão e Reino Unido24. Nesse contexto, a análise dos quatro fluxos entre as atividades da cadeia de valor e os "atores" por elas responsáveis pode contribuir para um melhor alinhamento nos incentivos das organizações que atuam no SUS e, consequentemente, uma melhoria no desempenho do sistema como um todo. Herzlinger20,21 não apresenta um modelo explícito de cadeia de valor, mas utiliza seus conceitos para analisar o sistema de saúde norte-americano. Em seus trabalhos, ela sugere que a cadeia de valor da saúde seja direcionada pelos consumidores.

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Porter e Teisberg12 discutem o sistema de saúde norte-americano e apresentam proposições com base no referencial teórico de cadeia de valor e estratégia competitiva. A cadeia utilizada por esses autores foca nas principais atividades de assistência à saúde. Eles adotam seis atividades primárias (monitorar/prevenir, diagnosticar, preparar, intervir, recuperar/reabilitar e monitorar/gerenciar) e quatro de suporte (desenvolver conhecimento, informar, mensurar e prover acesso). Se ultrapassar o prazo de 7 dias úteis e o cartão não chegar no endereço cadastrado, fale com um de nossos gerentes para verificar se ele foi devolvido. Se o cartão estiver na agência, você precisa retirá-lo pessoalmente.

Adicionalmente, três elos horizontais permeiam os verticais acima descritos. O primeiro deles contempla a regulação da saúde, que se refere às atividades de definição de normas, controle e fiscalização dos produtos e serviços que podem impactar a saúde da população. Tais atividades são realizadas pelas agências reguladoras nacionais (Anvisa e ANS)28 e internacionais (FDA nos EUA, e EMEA na Comunidade Européia). Nesse sentido, a missão desse elo consiste em regular as diferentes atividades relacionadas aos produtos e serviços de saúde. No Brasil, por exemplo, a Anvisa foca o controle sanitário da produção e comercialização de produtos e serviços de saúde, enquanto a ANS exerce atividades reguladoras sobre os provedores de planos privados de saúde. Os trabalhos de Gadelha16 e Campos et al. 17 abordam o sistema de saúde do Brasil. Ambos apresentam contribuição ao tema: Gadelha16 por meio de um relevante modelo do complexo industrial da saúde; e Campos et al. 17, com uma abordagem abrangente e de natureza prática. O modelo proposto neste artigo (apresentado no tópico seguinte) difere das colocações desses autores em função de duas questões principais: (1) consideração de atividades na cadeia de valor (e não de seus participantes); (2) maior abrangência.

No entanto, os autores consideram que a cadeia de valor da saúde é, em sua essência, similar a cadeias de outros setores do que discordamos. Consideramos que o setor de saúde apresenta particularidades que demandam uma abordagem única: assim, há a necessidade de se considerar uma cadeia de valor específica. Nessa questão, Pedroso19 apresenta sete características que, em seu conjunto, denotam a especificidade do setor. Não obstante os altos investimentos em pesquisa e desenvolvimento na saúde, a inovação nesse setor geralmente se propaga de maneira lenta e deficiente33. O processo de inovação na saúde é complexo em função de diferentes fatores tais como: (1) os diferentes objetivos (por vezes conflitantes) dos atores (ou participantes) da cadeia de valor; (2) as particularidades do financiamento na saúde (público e privado); (3) a regulamentação do setor; (4) a taxa de incorporação de tecnologias em saúde; (5) o crescente aumento do poder dos pacientes nas decisões sobre saúde; e, (6) as constantes pressões para a redução de custos32. Além disso, uma regulamentação muito rígida na saúde pode inibir a introdução de inovações de natureza radical no setor34.

A caracterização por meio de atividades permite maior generalização e flexibilidade de aplicação, em particular na identificação do escopo de atuação de uma determina organização (que pode ser realizada independentemente de sua classificação na cadeia de valor). Por exemplo, empresas de medicina de grupo e cooperativas podem atuar tanto na intermediação financeira quanto na prestação de serviços. Alguns hospitais filantrópicos de referência atuam tanto na assistência à saúde, quanto em ensino e pesquisa. Na cadeia proposta no presente trabalho, fica explícita a atuação dessas organizações em elos distintos. Na saúde, pode-se dizer que essa definição apresenta uma aplicação limitada, por ser focada na dimensão econômica. Nesse setor, o "valor social" está inexoravelmente imbricado aos seus objetivos.

Ressalta-se ainda que grande parte do fluxo de inovações e conhecimentos lida com elementos intangíveis, como por exemplo, o componente tácito do conhecimento (ou seja, aquele conhecimento subentendido e ainda não sistematizado). Apesar do caráter intangível, esse fluxo pode ser analisado e gerenciado de modo a gerar valor para os participantes da cadeia. No contexto dos sistemas de informação em saúde, ressalta-se o prontuário eletrônico do paciente, um sistema com informações integradas sobre sua saúde. Esse sistema armazena e gerencia as informações de saúde dos indivíduos, bem como provê acesso e intercâmbio dessas informações por diversos integrantes do sistema de saúde43. Christensen et al. 13 discutem o sistema de saúde norte-americano e apresentam proposições com base no referencial teórico da inovação de ruptura.

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17 verificaram que médicos, indústria farmacêutica, hospitais privados e empresas de medicina diagnóstica, nessa ordem, são os atores que geram o maior valor financeiro adicionado na cadeia de saúde do Brasil. Em relação aos padrões de consumo de saúde, sabe-se que a adoção de políticas que aumentam o compartilhamento de custos com os consumidores altera suas decisões quanto às opções por provedores de serviços de saúde, aderência e escolha de custos de tratamento. Verifica-se que essas políticas (por exemplo, coparticipação e franquia) reduzem o consumo e os custos de saúde. Por outro lado, os consumidores tendem a economizar também na utilização de produtos e serviços essenciais de saúde, quando o compartilhamento de custos é excessivo39,40. Sim. O cartão de débito da conta antiga pode ser usado na conta nova por até 360 dias após a data da mudança de agência e conta.
Ele continua funcionando para compras no débito e, nas Máquinas de Autoatendimento e Banco 24Horas, é possível fazer: Os autores consideram duas justificativas principais para propor um novo modelo de cadeia de valor da saúde: (1) adequação à realidade brasileira; (2) abrangência e flexibilidade para utilização em atividades acadêmicas e análises do setor de saúde do Brasil.

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Tire suas dúvidas a seguir: A cadeia de valor da saúde apresentada neste trabalho teve como propósito uma tentativa de aproximação do modelo teórico à realidade brasileira. Além disso, a caracterização da cadeia por meio de atividades permite maior generalização e flexibilidade de utilização. A cadeia de valor da saúde é fragmentada, tanto nos Estados Unidos12,22 como no Brasil19, o que aumenta a complexidade de sua gestão. Assim, a análise desses fluxos pode fornecer importantes elementos para a compreensão dos relacionamentos, a verificação do alinhamento de incentivos, bem como a identificação de ineficiências nas interfaces entre elos ou entre organizações. Na saúde suplementar, por exemplo, um ponto típico de conflito ocorre na interface entre as operadoras e os provedores de serviços de saúde. Em grande parte, esse fato acarreta ineficiências sistêmicas quando cada uma das partes (operadoras e provedores) atua para atender seus objetivos, em detrimento da melhoria do sistema como um todo. A cadeia de valor da saúde proposta nesse trabalho (parte central da Figura 1) é formada por seis elos verticais e três horizontais, perfazendo um total de nove.

A literatura apresenta várias definições de saúde, que abordam desde um sentido estrito (saúde como ausência de doença)8 até uma visão integrada (saúde como estado de bem-estar físico, mental e social)9. Pode-se interpretar a saúde como um continuum que passa por diferentes modalidades de normalidade no estado de bem-estar (saúde positiva) e diferentes severidades de doença (saúde subótima)8. O fluxo de informação sobre disponibilidade financeira e acesso considera dois tipos de informação. A primeira consiste nas informações sobre a disponibilidade e a alocação de recursos financeiros às atividades de prestação de serviços, fornecimento e distribuição de produtos e tecnologias e desenvolvimento de conhecimento em saúde. A segunda considera as regras de utilização e o acesso dos consumidores, bem como as atividades de autorização das operadoras de planos de saúde (no papel de participantes da intermediação financeira) aos prestadores de serviços, e fornecedores e distribuidores de produtos e tecnologias. No que diz respeito à agregação de valor na cadeia, Campos et al.

Uma das proposições consiste em uma nova configuração da cadeia de valor da saúde, cuja premissa principal funda-se no alinhamento dos seus diversos participantes. Os autores apresentam uma cadeia com três fluxos: de dados, financeiro e contratual. Os participantes são indivíduos, hospitais gerais, médicos autônomos, diferentes modelos de clínicas (especializadas, gerais e de pronto-atendimento), redes facilitadoras, empregadores e redes integradas de saúde (equivalentes, no Brasil, às modalidades de medicinas de grupo e cooperativas).

A de atendimento terciário tende a atuar por meio de processos mais customizados e iterativos, para atendimentos de maior complexidade. A de atendimento secundário geralmente contempla uma composição de processos padronizados e customizados, para atendimentos de complexidade intermediária. Os consumidores percorrem as esferas de atendimento conforme suas necessidades de serviços de saúde e complexidade do atendimento. Em trabalho posterior, Burns11 incorpora os provedores de tecnologia da informação no elo dos fabricantes. Isso se justifica pelo tamanho do mercado de tecnologia da informação na saúde, sua relevância para as organizações de saúde e pacientes, bem como pelo fato desses provedores serem uma das fontes de inovação na cadeia de valor. Esse autor considera dois fluxos críticos nessa cadeia: o financeiro e o de inovação. Quanto ao primeiro, ele aponta que se propaga do lado dos pagadores (governo, empresas e indivíduos) para o lado dos fabricantes.

No fluxo de produtos e serviços, é importante analisar como as operações são realizadas. Em particular, no elo dos serviços de saúde, pode-se utilizar a segmentação conforme o nível de complexidade. A esfera de atendimento primário foca nos atendimentos de menor complexidade. Geralmente esse atendimento ocorre nas organizações voltadas à atenção primária (ex. : centros de saúde e ambulatórios gerais), que deveriam funcionar como porta de entrada aos níveis de maior complexidade do sistema. A esfera de atendimento secundário enfatiza o de níveis intermediários de complexidade, como ocorre em ambulatórios com especialidades clínicas e cirúrgicas, serviços de apoio ao diagnóstico e terapia, determinados serviços de atendimento de urgência e emergência e hospitais gerais. A esfera de atendimento terciário foca os de maior complexidade, tais como serviços realizados por hospitais especializados, que atuam no nível regional, estadual ou mesmo nacional35. Nesse contexto, a esfera de atendimento primário, posicionada como porta de entrada dos serviços de saúde, tende a apresentar processos mais padronizados de cuidados de saúde, para atendimentos de menor complexidade.

Este artigo apresenta um modelo de cadeia de valor da saúde que representa, de maneira esquemática, o sistema de saúde do Brasil. O modelo proposto tem como intuito apresentar uma adequação à realidade brasileira, bem como abrangência e flexibilidade para utilização em atividades acadêmicas e análises do setor de saúde do Brasil. O modelo coloca ênfase em três componentes: principais atividades dessa cadeia, agrupadas em elos verticais e horizontais; missão de cada um desses elos; e principais fluxos da cadeia. A cadeia proposta é formada por seis elos verticais e três horizontais, perfazendo um total de nove: desenvolvimento de conhecimento em saúde; fornecimento de produtos e tecnologias; serviços de saúde; intermediação financeira; financiamento da saúde; consumo de saúde; regulação; distribuição de produtos de saúde; e serviços de apoio e complementares. A análise da cadeia proposta pode ser realizada por meio de quatro fluxos: inovação e conhecimento; produtos e serviços; financeiro; e de informação. Outros trabalhos abordam o tema, sem apresentar uma proposta de cadeia de valor peculiar para a saúde. Por exemplo, Walters e Jones18 utilizam os conceitos de cadeia de valor em um estudo de caso no Hospital Queen Elizabeth (Nova Zelândia).

No sentido inverso, também poderiam ser utilizados para estimar a demanda de produtos e serviços (adicionalmente à avaliação dos riscos ou dos indicadores de serviços já em uso). Por exemplo, a informação sobre a população de doentes renais crônicos em determinada região pode ser utilizada para estimar a demanda potencial de diferentes tipos de terapia renal substitutiva (ex. : hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal). Os modelos de Porter e Teisberg12, Pisano15, Gadelha16 e Campos et al. 17 apresentam uma abrangência mais restrita, quando comparados com os demais modelos. Porter e Teisberg12 focam nas atividades de assistência à saúde; Pisano15 analisa o setor de biotecnologia; Gadelha16 enfatiza o complexo industrial da saúde; e Campos et al. 17 abordam a saúde suplementar. O modelo proposto adota uma abordagem abrangente, uma vez que utiliza como referência outros modelos também abrangentes (Burns et al. 10, Christensen et al. 13 e Pitta e Laric14).

Essa recomendação é baseada no conceito de consumismo em saúde segundo o qual os recursos sociais (incluída a assistência à saúde) deveriam ser alocados preferencialmente segundo decisões individuais e não coletivas. Outros autores abordam a cadeia de valor da saúde no Brasil. Gadelha16 apresenta um modelo conceitual sobre o denominado complexo industrial da saúde. Ele considera três grupos como seus principais componentes: (1) indústrias de base química e biotecnológica, compostas pela indústria de fármacos e medicamentos, vacinas, hemoderivados e reagentes para diagnóstico; (2) indústrias de base mecânica, eletrônica e de materiais, que abordam a indústria de equipamentos mecânicos, eletroeletrônicos, próteses e órteses, e materiais de consumo; (3) prestadores de serviços, que contemplam os hospitais, os ambulatórios e os serviços de diagnóstico e tratamento. Segundo o autor, o complexo industrial está inserido em um contexto político e institucional cujos principais atores são Estado, instituições de Ciência e Tecnologia, sociedade e população.

A Figura 3 ilustra o fluxo de produtos e serviços na cadeia de valor da saúde. Os fluxos de produtos se propagam principalmente na direção do fornecimento de produtos e tecnologias para os consumidores. Os fluxos reversos de produtos (ou seja, os fluxos de produtos no sentido inverso ao principal, tais como devoluções, retornos de itens obsoletos, reparos e reciclagem) são representados pelas setas bidirecionais na figura.

A proposição de cadeia de valor desses autores contempla os seguintes elementos: (1) os indivíduos são posicionados no centro da cadeia e os fluxos de dados dos demais participantes fluem para o prontuário eletrônico do paciente; (2) os indivíduos possuem planos com coparticipação e franquia, além de poupança saúde (HSA - health savings account); (3) os empregadores realizam contratos diretamente com os provedores de serviços de saúde; (4) as redes integradas de saúde têm responsabilidade financeira pelo tratamento dos doentes crônicos; (5) há diferentes modelos de pagamentos: as redes integradas recebem por afiliação; os médicos autônomos e as clínicas especializadas recebem por serviço; as clínicas gerais e de pronto-atendimento recebem por resultado; e os hospitais gerais recebem segundo diferentes modelos de remuneração. Pitta e Laric14 apresentam um modelo de cadeia de valor da saúde baseado nos principais participantes deste setor. Segundo esses autores, a cadeia de valor não é linear ou sequencial; os relacionamentos entre os stakeholders podem ser circulares ou iterativos.

Em relação ao segundo, o sentido é inverso. Assim, a inovação flui dos fabricantes para os elos adjacentes da cadeia de valor. O elo dos provedores de serviços e produtos de saúde define grande parte dos gastos e do consumo em saúde. Dessa forma, segundo Burns11, os prestadores de serviços (principalmente médicos e hospitais) determinam quanto da inovação é necessário e possível utilizar no tratamento dos pacientes e, ao mesmo tempo, consideram as limitações de recursos financeiros provenientes dos pagadores. Este artigo apresenta um modelo de cadeia de valor da saúde com o intuito de representar, de maneira esquemática, o sistema de saúde do Brasil. A primeira etapa para caracterizar este modelo consiste em delimitar três conceitos: valor, cadeia de valor e escopo da saúde. O fluxo de informação sobre demanda contempla as necessidades (inclusive aquelas não atendidas) e o consumo de serviços, produtos e tecnologias por parte dos integrantes do sistema de saúde. Nesse fluxo, a propagação das necessidades e do consumo dos usuários aos elos anteriores da cadeia pode permitir maior visibilidade da demanda real do sistema de saúde. Assim, dados epidemiológicos poderiam ser obtidos a partir das informações sobre o consumo de produtos e serviços.

Cada um desses agrega um conjunto de atividades com missões específicas. O fluxo das atividades percorre esses elos até a entrega de produtos e serviços aos consumidores, o elo final da cadeia de valor. Dessa forma, o processo de agregação de valor aos pacientes tem início no elo localizado na porção inicial (também denominada à montante ou upstream) e se move para a porção final (também denominada à jusante ou downstream). Elos horizontais contemplam atividades que permeiam os verticais e seus objetivos são: regular as atividades do setor de saúde, distribuir os produtos de saúde e executar atividades que apóiam ou complementam as missões de cada um dos elos verticais. Os autores entendem que os noves elos adotados seis verticais e três horizontais representam, de maneira abrangente, a cadeia de valor do setor de saúde do Brasil. Os quatro fluxos principais (inovação e conhecimento, produtos e serviços, financeiro e informação) abordam diferentes variáveis, geralmente interdependentes, de gestão. A consistência na integração e a coerência no alinhamento entre os quatro fluxos e suas variáveis podem contribuir para incrementar a geração de valor econômico e social entregue aos consumidores e à sociedade.

Além disso, os objetivos sociais estão entre os elementos que justificam a existência de organizações sem fins lucrativos (ex.: hospitais filantrópicos). Organizações com fins lucrativos também deveriam considerar o "valor social" como parte integrante de seus objetivos. Essa questão está associada ao conceito de responsabilidade social, em que as empresas devem se preocupar concomitantemente com a obtenção de resultados econômicos positivos e a geração de bem estar social. Alguns autores sugerem a denominação "valor compartilhado", que denota a capacidade de uma organização aumentar sua competitividade e, simultaneamente, proporcionar melhorias nas condições econômicas e sociais da comunidade em que ela convive5. Nesse sentido, este trabalho adota uma definição expandida de valor, por meio da consideração simultânea dos benefícios econômicos e sociais.

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